今日门诊有病友反应,在我个人网页向我咨询的问题我没有作答,而是其他不希望的医生回答了。很抱歉,并非本人不回答,而是网站的规则调整了,向具体某医生的提问仅仅保留几个小时就分配到其他空闲医生处了。本医生早上7点出门上班,晚上7、8点才能回家,工作时间大部分是在手术室,剩余时间要查房,谈话,还有科室和医院部分行政工作,白天工作时间内几乎没有时间登陆网站,也无法回答问题。所以基本上白天的部分提问我见不到,晚上也无从回答。这是网站的新规则,我亦无办法。 的确需本人回答的建议晚上或下午接近下班时间提问,这样我登陆的时候可能还能看到。还有一个办法,请在提问中明确提到邓医生字样,这样其他医生也不便回答。另外脊柱外科尤其是退变性疾病和其他学科疾病可能有所不同,不仅需要看片子,更需要临床查体。网络咨询不能代替面对面诊病,除非咨询时能提供非常准确的信息。所以在可能的情况下,尽可能到门诊就诊。
曾经希望自己是一个比较全面的骨科医生:脊柱、关节、创伤什么都明白,但事实上自从进入脊柱外科领域以来发现,但就脊柱外科一个亚专业已经足够我终生为之努力了,我只是一个小懒的热爱医学的凡人,爱生活、爱脊柱,做不到大牛们对于骨科上下五千年、国内国外了如指掌。现在仅仅希望在脊柱外科领域无愧于我的病人,无愧于我自己。在近十来年脊柱专科工作、学习,越来越明白我的长处仅仅在于脊柱外科疾病的手术治疗,回头看我所接受的教育和训练主要是脊柱外科理念、技术和外科基本功的训练。事实上目前从事的工作也主要是外科手术方式解决复杂和严重脊柱疾病。所以我希望来咨询的病友是已经经历过系统的非手术治疗无效需要手术帮助的,尤其是颈椎疾病(兴趣所在),因为这是我的长处。不管过去还是将来,也不管相关政策变化,本人将一如既往遵循前辈教诲和为医的原则和初衷,尽我可能,做应该做的手术,做有效的手术。在这个过程中,也一直在努力学习,时时反思,不断更新观念,提高技术,积累经验,希望通过自己的努力能给我的病患更大的效果,更小的成本。另外希望咨询时尽可能提供更详细信息,比如疼痛时间、具体部位(从哪儿到哪儿)、病情特点、诊治经过以及影像学资料。网络咨询毕竟不能代替门诊面对面,很多东西可能混淆或误解。医疗行为是一个复杂、严谨的行为,我不想被你误导,也更希望我的咨询能有点实际作用。本医生性格比较直,不喜欢绕圈,云里雾里的讲废话。所以回复也可能比较简洁,但力求准确。
以反复头晕为主要表现的病人在门诊不少见,但通常情况下大部分是耳鼻喉疾病(多为耳石症或前庭功能异常),少部分是颅脑疾病,极少部分才可能是颈椎疾病所致。也有不少病人从耳鼻喉科、神内、骨科都走了一圈,问题依然无有效解决的情况,对我这样一个非著名脊柱外科医生而言,也同样是一个令人头痛的问题。这里不谈复杂的诊断标准,事实上没有公认的诊断标准,多是排除性,所谓标准和症状相关性也不明确。仅谈个人的一些理解和诊疗经验,可能较为片面,仅供就诊参考。颈性头晕的症状一般无视物旋转,多表现为“头目昏沉”、“头脑不清醒”、“晕乎乎”、“昏咚咚”,可伴或不伴有头痛、颈痛、胸闷、眼花或四肢麻木等表现。症状持续时间较长,长达数小时或整天。几秒钟或几分钟即自行消失的基本不考虑颈源性。症状发生多与活动状态有关,可以是颈部的旋转屈伸,也可是日常的活动,卧床休息大多可缓解就,颈椎制动可明显缓解症状。颈部过曲过伸的诱发实验多为阳性。辅助检查B超可发现活动时头部供血的改变,颈椎间盘退变或颈椎失稳等,颈椎普通MR诊断的敏感性和特异性较差(过伸过屈位MR可能特异性稍高些)。治疗上主要采用颈托制动配合改善循环药物、颈部理疗,目前门诊经验大多在2周左右明显缓解,部分需长达4周。症状改善后开始颈部等长肌力训练以增加颈椎稳定性。对于症状重、持续时间长,非手术治疗效果不好的极少部分病例可考虑手术治疗。目前手术方式主要有非融合与融合两类手术。非融合手术主要是以激光或射频进行目标节段间盘处理,文献报道效果还不错。我门诊遇到的接受此类手术病人疗效参差不齐,不太好评价。这类手术责任节段确定较为困难,标准不太客观。我自己也仅以激光做过1例,疗效不确切,无太多经验。我自己选择手术病例的标准是颈性头晕症状较重,明显影响正常生活、工作,反复发作持续时间3月以上,影像学有明确颈椎失稳表现,颈托制动有效但去除颈托后症状反复。采用的手术方式为融合术。近1年来手术效果还不错,但病例选择较为谨慎,总体数量有限。
自2022年7月19日四川省骨科医院天府院区运营以来,前往我院就诊的患者可能就会有些迷糊了:应该到哪里就诊,应该在哪边入院,哪边手术?回答上述问题之前,先要了解下天府院区在哪,是什么性质,有哪些科室,医护人员是谁,装/设备如何?四川省骨科医院天府院区是我院为响应省委省政府“优质医疗资源下沉”和支持天府新区建设的号召修建,是2017年四川省十大民生工程之一,坐落于天府新区西区-新津区普兴镇,成雅高速新津服务区旁,紧邻骑龙湖公园,相伴白鹤滩国家生态公园,南面不远处是成乐高速复线新津出入口(在建)。由我院利用中央引导资金自行投资建设完成,目前一期占地92亩,主要建筑为门诊、住院及辅助用房,另有规培/科研楼、制剂大楼。二期项目位于门诊楼与普兴小学之间,拟用于国家优秀运动员医康养中心建设。目前开设有脊柱科、关节病科、创伤1科(上肢及儿童创伤)、创伤2科(下肢创伤)、骨病科(骨感染、肿瘤)、外科(神经外科方向)、运动医学科(膝关节运动损伤为主)、内科/ICU、颈肩腰腿痛科、康复科。除骨病科为整体搬迁外,其余科室主要人员由原武侯院区相应专业医疗组迁建组成。两个院区继续扎根成都、服务全川、辐射西南,至于某些同行散布的天府院区是假的等谣言,应不需要智商就可以明白是非了。两个院区实行同一领导班子、同一管理体系、同一服务理念、同一质控标准的管理模式。武侯院区位于主城区,优点在于共同交通方便,缺点是地方较小(25亩),空间局促,停车位有限;天府院区位于郊区,优点在于院区较大,周边环境较好,视野开阔,病房条件相对较好,停车位充足,缺点在于公共交通不发达。因为武侯院区入院排队时间相对较长,天府院区相对较快,所以对主城区病人武侯院区相对方便些,对于外地病人和有车家庭天府院区可能更合适些。两个院区间开设有免费院内直达交通车(武侯-天府:去程上午11点,下午3点;返程中午12:30,下午5点、5点10分、6点)专业上在满足各亚专业基本医疗服务能力基础上两个院区略有所侧重。比如根据医院发展布局和人员配备特点,脊柱科武侯院区重点发展脊柱畸形类疾病,天府院区重点发展颈椎类疾病,其他疾病如脊柱退变(腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎椎管狭窄等)、脊柱骨折、脊柱结核等两个院区均常规开展。两个院区脊柱科均配有手术显微镜、手术导航系统、超声骨刀等高精设备,可满足、支持脊柱复杂手术需要。另外天府脊柱和神经外科住院部在同一楼层,专业上融合发展(对于椎管内疾病处理和外周神经处理上在院区内更有专业和技术优势)。门诊交叉出诊,目前天府院区每周五有武侯院区同事出门诊(医疗组长轮流),武侯院区每周二(侯)、三(邓)、五(崔)有天府院区同事出门诊,可根据就诊医生、就诊方便度选择院区门诊及根据自身情况、手术医生选择入院院区。
腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病,尤其是坐姿工作者和既往腰部外伤史或长时间剧烈扭转负重运动史者相对容易发病。典型的症状是下肢特定部位的放射性疼痛,伴有或不伴有相应神经根支配区麻木,或伴不伴有腰痛。疼痛程度根据不同情况或轻或重,总体来说是卧床休息可缓解,站立行走可加重。CT或MRI检查可发现突出的间盘或脱出的髓核组织压迫神经根或硬膜囊。 尽管发病率相对较高,但大多数病例(70%左右)尤其是初发病例非手术治疗效果较好,相当部分病例初次发作后不再发病。非手术治疗方式包括休息(主要是指减轻腰部负荷,不建议长时间卧床),止痛抗炎、脱水、营养神经药物(包括一些通经活络的中成药),可配合针灸、手法、理疗,大多2周左右可有明显缓解。部分病例尤其是早期炎性反应强烈(症状很重)的髓核脱出病例部分脱出髓核可被吸收变小,但这不是治疗的目标。治疗的目标是缓解疼痛,恢复正常社会生活,减少复发机率。后期建议增强腰腹部核心肌力训练,推荐平板支撑、燕飞等动作。 对于经过6-12周系统非手术治疗无效,或出现马尾神经损害,或神经根麻痹(支配区麻木、肌力下降),或疼痛剧烈难以控制,或有其他特殊情况需手术治疗的病例可考虑手术治疗。目前手术方式主要分为两类:非融合和融合术,无论哪种方法,在目前的技术条件下均已实现微创化。 非融合术保留了病变节段的活动度,早期以经典的椎板开窗减压术为代表,这需要在腰部做一小切口,咬除部分椎板、黄韧带,直视下摘除压迫神经的髓核,具有费用低、学习曲线平缓、安全、可靠的特点,目前依然是腰椎间盘突出症非融合手术的“金标准”。稍后以MED为代表的通道辅助下显微手术为代表,以通道代替剥离椎板肌肉,以电视放大后的图像代替肉眼直视,实质上就是在个显微视野下的椎板开窗手术,因为图像放大并更清晰,所以可减少组织剥离范围,理论上手术也更安全。 今年来随着内镜技术的进步和推广,有代替椎板开窗减压术的趋势,目前已成为较主流的术式。内镜手术通过腰椎后方或侧方做一直径约0.7cm的切口植入工作通道,在内镜的持续水压和图像放大辅助下,术野更加清晰干净,“直视”完成髓核摘除,较椎板开窗类手术更加微创、视野根据清晰。总体复发几率不高,约4%-10%,50岁以上年龄较大病例复发几率更高。纤维环较为完整的年轻病人还可辅助纤维环缝合,可能有助于降低复发率。对于包容性较好的间盘突出,激光、或射频治疗也是一个选择。腰椎间盘突出症的间盘置换手术目前因技术原因接近于淘汰状态。 对于伴有腰椎失稳,或年龄较大、症状反复发作,或巨大间盘突出病例可考虑融合术,所谓融合就是将病变节段通过植骨的方式最终成为一个整体,消除了该节段的运动可能。目前常用的有通道辅助下的小切口减压、融合术,或内镜辅助下的减压、植骨融合术,或侧前方、前方的植骨融合、间接加压术(也可配合内镜直接减压)等方式。可根据患者病情、需求进行选择。这些方式本质均为减压、融合,只是途径有所不同,没有本质上的优劣之分,由于篇幅的关系后面可专门就几种融合方式做个比较性描述。
在美帝医院学习几月,天天参观手术及跟着上门诊,慢慢也对美帝的医疗情况有些初步的印象。首先申明本医生所在医院不是美国顶尖一流医院,只是一家相对靠前的医院,去年U.S News排行榜全美医院第11名,骨科全美排行第35名的中部地区的一个医疗中心。门诊:门诊对于一个病人和医生来讲均是最重要的诊疗场所之一。有关诊断、治疗、手术的方式、术前谈话、医疗文件(包括手术、输血同意书)签字以及手术时间预约均在门诊进行。实事求是的讲门诊的就医环境及条件是国内无法比拟的。人力上看每个医生基本有4个护士为之服务:安排患者预约及病人诉求记录以及检查安排,就诊时基本情况核实与常规检查及诊室安排,就诊时患者医疗文件准备,医嘱处理、手术安排或后续预约(包括转诊)。医生在办公室了解病人基本情况后,主要工作就是在检查室和患者及家属“聊天”,包括病情解释、处理意见、可能存在的问题等等,谈话时间一般10分钟左右。每个病人花费时间大约15分钟。但缺点是没有预约,病人想看专科门诊基本是不可能的,这点国内似乎轻松的多。而国内情况通常病人到诊室前医生对病人情况基本是什么都不知道,这和我们预约制度不健全有关。每个病人可能只能分配到5-6分钟左右,一个是我们病人太多,另一个主要原因是起码有一半的病人根本不需要来专科门诊,这也和分级诊疗不完善有直接关系。直接的后果就是不可能和患者说太多,沟通不可能充分,所以门诊只是个初筛的场所。当然国内费用也相当低廉,基本是零头都到不了,国情不同。住院与手术:这里一般情况下住院时间很短,手术当天到医院,头台手术患者需要5点左右到医院,接受一些基本检查和医疗文件准备(部分病例在术前需在术前评估门诊评估),7点1刻左右进手术间开始麻醉。术前常规检查之前在门诊即已完成。术后第2-3天大多出院,后续的事情基本在门诊完成(一方面住院费用昂贵,另一方面快速康复工作做得比较好,尤其是镇痛按国内标准已经算是滥用镇痛药的地步了。我们国内一方面医保政策限制门诊许多费用是不报销的,同时我们的体系的计划性还做不到这个程度)。客观地说老美对一些细节还是做得相当完美,尤其是病人保护方面,就我所知所见国内医院很少能做到这一点(即有理念的问题,又有成本和收费的原因)。当然前提是在巨额收费上的(还是国情不同努力吧,争取能做的比现在更好些)。但就手术本身而言,个人认为同等情况下的手术在这个全美骨科排名35的医院真没我做的好(腰前方的融合除外,他们血管外科医生的显露下确实漂亮),但他们的器械确实让我羡慕嫉妒的(我们真的用不起)。骨科查房基本是住院医和护士完成,除特殊情况外,主刀医生基本不查房(这点国内幸福的多)。费用方面就不比了,完全不具备可比性,尤其是再乘上个6.9更是如此。所以前段时间有关留学生的“How are you?Thanks,I am fine"的心酸段子很难说明问题了。如果没有保险,除非真正急症,的确是不敢上医院的。关于纠纷,这里同样存在,处理途径只有两个:协商和法院。国内多见的聚众索赔,拉横幅,攻击行为完全见不到,一是法律就是铁打的,这些行为直接就进去了;二是在威胁性语言有苗头时,带枪的安保就介入处理了,不要说攻击行为,威胁性的语言都是触犯法律的。有幸目睹一个纠纷处理:病人通过预约找到医生,交谈几分钟后约定了一个时间由患者律师和医院律师谈判,医生和患者不再就这个事情进行任何接触,对双方都是一个保护。
门诊是绝大部分病人就诊的主要方式,多数诊断是在门诊完成。得到快速、可靠的诊断是每一个病人和医生的共同追求。详细的问诊和查体,以及较为全面适宜的影像学或其他辅助检查是正确诊断的基础。即便如此,目前欧美发达国家在预约制的就诊方式前提下(病人进诊室前病人的资料已将送达医生),病人有较充分的就诊时间,门诊误诊率依旧高达30%左右。在我国,或者我自己的门诊,门诊不亚于一场战斗。在短短3个小时内,通常正常挂号是25个左右,还可能有熟人或者同事介绍来的未挂号的几个(国情所致),可能实际就诊人数在30人左右。每小时需要看10人,每人平均6分钟(无任何中断就诊连续性情况下)。由于部分病例可能影像学资料回来再次阅片、诊断等因素占用时间,即便我们自己已经不怎么喝水以减少上厕所时间等方式控制中断时间,但每个病人平均实际就诊时间仍旧不会超过5分钟。在如此短暂时间内要完成问诊、查体、阅片,误诊率相信不会优于上面提到的结果。现实情况下增加就诊时间几无可能,随着就诊数量增多,每位患者单次诊断时间还可能会缩短。因此如何高效利用短短5分钟,在国内就诊实属必要。除了医生方面因素外,病人自己也需要学习和适应此种情况(未来分级诊疗真正意义实施后可能情况有所改观)。首先需要对自己的疾病有个大体了解,挂号时需要选对科室或者医生,不同科室或医生诊疗方向肯定是不同的。虽然多数医院有分诊台,但客观的讲,分诊台在综合医院和较小医院相对好些,在专科医院多数是象征意义大于实际意义。期望几个临床并不是特别优秀的护士在短短几句话中给你指一条明路是不现实的。办法是上网查,或者在医院的医生或科室介绍中找符合你要求的科室或医生。为缩短挂号等待时间,在可能的情况下采用预约挂号,避免挂不上号或者需要等待的时间太长。多数医院提供了多种方式预约,我院目前可提供医院微信官网和门诊窗口以及川骨通APP提前预约约,放号时间提前一周。比如我是每周三门诊,下周的预约号在本周三开始放号。其次就诊前最好将自己的病情表达方式先有个预案,简明扼要,突出重点。医生非常欢迎有条理和有准备的病人,不仅容易沟通,而且能高效完成相关诊疗工作。当发现医生开始主动提问并完全掌控问诊过程的时候,实际上意味着你自己的病情描述已经浪费了时间而且没有重点,医生已经没多少时间让你继续了(尽管不合理,但这是没有办法的事情)。再次就是尽可能将相关的病情资料都带上。经常发现有很多人认为以前的东西没用所以不带,或者仅仅带个X片或者CT、MRI报告就来了。实际情况是以前的资料也许无直接诊断价值,但可能是个参考。还有,至少我自己是只相信自己,对于影像学资料我要自己阅片。虽然有些报告也比较详细,但临床医生和影像学医生看片子的角度和关注点是不一样的,对同样的片子可能得出不同的结论。何况医生还需要判断片子上的异常是否和你的病情相符合,不见得片子上的问题就是病人病因所在。另外强调一点,在我院对外院清晰的片子是欢迎的(节约就诊时间),不会像某些“大牌”医院或专家那样不看外院片子的,所以请尽量带上所有检查资料。在中国就医的确是一件不容易的事情,不管是对病人,还是对医生自己。现阶段抱怨无用,只有双方均不断学习、不断适应,创造条件共同提高诊疗水平。希望我的病人能多一点理性,排在后面的多一点耐心,我也在不断努力提高自己水平,共同面对、战胜疾病,改善病人生活质量。
胸腰椎骨折在脊柱骨折中最为多见,大多为稳定性骨折。在门诊经常有拿片咨询:医生,这个需要不需要做手术?或者说某某医院要求做手术,你看做不做?等等类似问题。处于许多现实因素,这类问题多数时候还真不好回答,尤其是纠纷伤。本文将有关手术指征、原则科普一下,以便自行查阅、参照。 首先需要明确,多数胸腰椎骨折是稳定性骨折且不涉及脊髓、神经功能损害,在学术层面上是不需要手术的。需要手术的多为不稳定骨折(老年人骨质疏松性胸腰椎压缩骨折除外,通常建议手术,以便可尽快缓解疼痛,恢复正常生活,减少卧床时间及卧床并发症)或有脊髓或神经功能损害。 对于有脊髓、神经功能损害的骨折是手术的绝对指征,应尽早手术治疗。通常表现为骨折后出现损伤平面以下或者双下肢肌力下降或者运动功能丧失,感觉功能减退或完全障碍,大小便功能障碍等。 国内对于无脊髓神经损伤骨折还有一个经验性的判断标准:骨折脱位的;椎管占位超过一半的;椎体高度丢失超过一半的;后凸成角超过30度的;多发伤,不便于护理的。 比较严谨的为老美的TLICS评分标准,此标准根据骨折机制、后方韧带复合体完整情况以及脊髓、神经功能情况进行评分,4分以下无手术指征,4分可手术可保守治疗,4分以上为手术指征。因此标准细则需涉及太专业的判断,说起来需要更长的科普,这里就不啰嗦了。